Accueil / Cataracte / Déjà opéré, encore des lunettes
Corriger la vision d'un œil déjà porteur d'un implant
C'est une situation fréquente, et rarement expliquée. L'opération a rendu la transparence, mais pas l'autonomie : il faut des lunettes pour lire, parfois pour conduire. Beaucoup de patients pensent que la messe est dite. Elle ne l'est pas : trois solutions existent, et le choix entre elles n'a rien d'évident.
Comprendre
Il y a cinq explications possibles, et elles n'appellent pas la même réponse. La première étape consiste à savoir laquelle vous concerne : c'est ce que détermine la consultation.
C'est le cas de la grande majorité des interventions, et c'est le seul implant pris en charge par l'Assurance Maladie. Il donne une vision nette à une seule distance, en général de loin : les lunettes de lecture restent indispensables. Ce n'est pas un défaut de l'opération, c'est le contrat qui avait été passé.
Les formules de calcul de l'implant ont leurs limites, et certains yeux y échappent : myopies fortes, cornées opérées au laser, yeux courts. Il reste alors une correction de quelques dioptries, qu'on appelle une surprise réfractive.
Si l'implant posé n'était pas torique, l'astigmatisme cornéen préexistant demeure. Il floute la vision à toutes les distances, et se corrige encore aujourd'hui.
L'opacification de la capsule qui soutient l'implant peut à elle seule expliquer une vision voilée, parfois des années après. Elle se traite au laser YAG, en consultation, en quelques minutes. C'est la première chose à vérifier : inutile d'envisager quoi que ce soit d'autre avant. En savoir plus →
Une maculopathie, un glaucome ou une rétinopathie diabétique limitent la vision indépendamment de l'implant. Aucune chirurgie réfractive ne les corrigera, et leur présence contre-indique généralement les implants multifocaux.
Le bilan préalable
Chacun de ces examens peut, à lui seul, écarter l'indication. C'est aussi pour cela qu'aucune réponse ne peut être donnée par téléphone.
Les options
Aucune n'est supérieure aux autres : elles répondent à des situations différentes, et c'est le bilan qui désigne la vôtre.
Une PKR ou un LASIK vient corriger la correction résiduelle, sans rentrer dans l'œil. C'est l'option la plus simple lorsque l'erreur est faible et que la cornée le permet.
Pour : pas de geste intraoculaire, précision élevée sur les petites corrections.
Contre : limité par l'épaisseur cornéenne, ne corrige pas la presbytie, définitif.
Un second implant, fin, est glissé devant celui déjà en place. Il corrige l'erreur résiduelle et peut, dans sa version multifocale, ajouter la vision de près.
Pour : réversible, n'exige pas de toucher au premier implant, corrige des erreurs plus importantes et permet d'ajouter la presbytie.
Contre : geste intraoculaire, exige un espace anatomique suffisant, risques propres à sa position.
L'implant en place est retiré et remplacé. C'est la solution des implants mal positionnés, très mal calculés ou mal tolérés.
Pour : traite la cause à la racine, un seul implant dans l'œil au final.
Contre : le plus délicat des trois. Avec les années, l'implant adhère à la capsule, et son extraction expose à des complications.
C'est une option, et parfois la bonne. Des lunettes de lecture bien adaptées apportent une vision de près excellente, sans halos, sans risque et sans coût.
La question à se poser n'est pas « peut-on ? » mais « la gêne justifie-t-elle un nouveau geste intraoculaire ? ». Elle mérite d'être posée franchement en consultation.
L'implant add-on
Son principe est d'ajouter plutôt que de remplacer. C'est ce qui le rend plus simple qu'un échange d'implant, et réversible.
L'implant add-on est une lentille fine, positionnée dans le sulcus : l'espace situé derrière l'iris et devant l'implant déjà en place. Il ne s'y substitue pas : les deux coexistent, le premier restant dans le sac capsulaire où il a été posé lors de votre intervention.
C'est cette position qui explique à la fois son intérêt et ses contraintes. Il n'est pas nécessaire d'aller chercher l'implant existant, ce qui simplifie considérablement le geste. Mais il faut de la place, et un modèle conçu pour cet emplacement précis.
Corrige une myopie ou une hypermétropie résiduelle : une correction restée après la pose du premier implant.
Corrige l'astigmatisme, lorsque l'implant initial n'était pas torique et que la gêne persiste à toutes les distances.
Ajoute la vision de près à un œil corrigé pour le loin. C'est la version qui intéresse la plupart des patients : elle convertit secondairement un œil monofocal en œil autonome.
Un implant multifocal posé d'emblée dans le sac capsulaire est très difficile à retirer s'il n'est pas toléré : avec le temps, il adhère à la capsule. Un add-on, lui, se retire : il n'a jamais adhéré à rien.
On peut donc tenter la multifocalité en gardant une porte de sortie. Cela change profondément la façon de poser l'indication, et permet de la proposer à des patients qu'on n'aurait pas opérés autrement.
La sécurité de cette chirurgie dépend étroitement du dessin de l'implant. Seuls les modèles spécifiquement conçus pour le sulcus conviennent.
Un implant classique, non prévu pour cette position, frotte contre la face postérieure de l'iris : il libère du pigment, entretient une inflammation et fait monter la pression. C'est la complication la plus évitable de cette technique, et elle relève entièrement de la décision opératoire.
Les études disponibles portent sur de petits effectifs et un recul limité : quelques dizaines d'yeux, suivis de trois mois à un an. Elles rapportent de bons résultats en vision de loin, intermédiaire et de près, comparables à ceux d'un implant multifocal posé d'emblée, sans complication majeure attribuée à l'add-on.
C'est encourageant, mais cela ne vaut pas la démonstration dont disposent les techniques établies. Je vous le dis comme tel : il s'agit d'une option intéressante, pas d'une solution éprouvée sur des milliers de patients.
Risques
Cette chirurgie n'est pas nécessaire : elle vise le confort. L'exigence d'information est d'autant plus grande, et le seuil d'acceptation du risque d'autant plus bas.
L'implant peut frotter contre la face postérieure de l'iris, libérant du pigment. Il en résulte une inflammation, une hausse de la pression intraoculaire, parfois un saignement, un ensemble décrit sous le nom de syndrome uvéite-glaucome-hyphéma. Le risque dépend étroitement du modèle posé : il est faible avec les implants conçus pour cette position.
Fréquence rapportée selon les séries et les modèles. Elle relève de l'inflammation, du pigment libéré ou du traitement corticoïde, et se traite le plus souvent médicalement.
Accumulation de liquide dans la zone centrale de la rétine, entraînant une baisse de vision. Elle survient déjà dans 1 à 3 % des chirurgies de cataracte non compliquées. Un OCT est réalisé à la moindre suspicion.
Fréquence rapportée à trois mois avec les implants multifocaux, d'intensité très variable. S'y ajoutent éblouissement et étoilement des lumières. Ce ne sont pas des complications mais des propriétés optiques, et elles doivent être acceptées avant l'intervention.
Un implant mal centré dégrade la qualité visuelle et majore les halos. Une rotation fait perdre l'effet d'une correction torique. Un repositionnement peut être nécessaire.
Comme pour toute chirurgie ouvrant l'œil. Rare, mais grave, et prévenue par une antisepsie rigoureuse et une antibioprophylaxie.
Vous voyez aujourd'hui, et vous voyez bien avec vos lunettes. Toute intervention supplémentaire met en jeu un œil qui fonctionne. Si la gêne est modérée, ne rien faire est souvent la meilleure décision, et je vous le dirai si c'est mon avis.
Fiches d'information de la SFO
Éditées par la Société Française d'Ophtalmologie, elles décrivent l'intervention, ses résultats et ses risques. Elles servent de base au consentement éclairé et ne remplacent pas la consultation.
Déroulement
Elle se déroule au bloc opératoire de la Clinique Les Martinets, à Rueil-Malmaison, en face du cabinet. En ambulatoire, sous anesthésie locale par collyres, comme la chirurgie de la cataracte elle-même.
La réfraction doit être stable et la capsule traitée si elle s'est opacifiée. Biométrie, topographie, OCT maculaire, comptage endothélial et évaluation de l'espace disponible derrière l'iris.
Le compte rendu de votre première intervention et le modèle de l'implant posé sont précieux : apportez-les.
Accueil à la Clinique Les Martinets, 97 avenue Albert 1er. Anesthésie par collyres et mise en place d'un écarteur à paupières, puis une incision d'environ trois millimètres au bord de la cornée. Un gel protecteur maintient l'espace, le second implant est introduit replié au moyen d'un injecteur, puis glissé derrière l'iris, en avant de l'implant déjà en place.
Le gel est ensuite entièrement aspiré, un antibiotique injecté et le centrage des deux implants vérifié. Une quinzaine de minutes. Retour à domicile le jour même.
Vérification de la pression intraoculaire, de l'inflammation, de la position de l'implant et de l'étanchéité de l'incision. Ce délai est ramené à 24 heures s'il s'agit de votre seul œil fonctionnel.
Collyres antibiotiques et anti-inflammatoires, coque de protection la nuit.
La réfraction définitive se mesure à ces deux échéances : c'est alors seulement que le résultat s'apprécie et qu'une éventuelle correction d'appoint se prescrit.
Avec un implant multifocal, la neuro-adaptation se poursuit ensuite sur plusieurs semaines à plusieurs mois.
Les cinq temps de la pose : vue de face, puis coupe du segment antérieur
Anesthésie par gouttes. L'œil a déjà été opéré : un implant est en place dans son sac capsulaire, et il n'y sera pas touché.
Une incision d'environ 3 mm au bord de la cornée, puis un gel protecteur qui maintient l'espace et protège les tissus.
Le second implant, souple et replié, est introduit par la micro-incision au moyen d'un injecteur, puis se déplie de lui-même.
L'add-on est glissé derrière l'iris, en avant de l'implant déjà en place, dans l'espace qui les sépare. Les deux implants se superposent sans se toucher.
Le gel est entièrement aspiré, un antibiotique est injecté, le centrage des deux implants vérifié. La micro-incision se referme spontanément, sans point de suture.
Zone concernée Implant add-on Iris Implant en place Gel protecteur
En pratique
Questions fréquentes
Le plus souvent parce que l'implant posé était monofocal : il donne une vision nette à une seule distance, en général de loin. Il peut aussi rester un astigmatisme non corrigé, ou une petite erreur résiduelle liée au calcul de l'implant.
Oui. Trois voies existent : une retouche au laser sur la cornée, l'ajout d'un second implant devant le premier, ou le remplacement de l'implant. Le choix dépend de la correction restante, de l'état de votre œil et de ce que vous recherchez.
Un second implant, fin, glissé devant celui déjà en place, dans l'espace situé derrière l'iris. Il s'ajoute sans toucher au premier, et peut être retiré s'il n'est pas toléré : c'est son principal avantage.
C'est sa caractéristique majeure : il peut être explanté, ce qui n'est pas le cas d'un implant multifocal posé dans le sac capsulaire lors de l'intervention initiale. Le retrait suppose néanmoins une nouvelle intervention intraoculaire.
Oui, comme avec tout implant multifocal. Les études rapportent des halos chez environ 45 % des patients à trois mois, d'intensité très variable. Ils s'atténuent avec la neuro-adaptation, mais doivent être acceptés avant de se décider.
C'est possible, mais plus délicat : après des années, l'implant adhère à la capsule et son extraction expose à des complications. L'add-on évite d'aller le chercher. Le remplacement reste préférable dans certaines situations, notamment en cas d'implant mal positionné.
Oui. La réfraction doit être stabilisée, et une éventuelle cataracte secondaire traitée au préalable, car l'opacification de la capsule peut à elle seule expliquer une vision floue. On ne décide rien avant que la situation soit stable.
Une réfraction complète, une biométrie, un examen de la cornée et du film lacrymal, un OCT de la macula, un contrôle du nerf optique et de la pression, un comptage endothélial et une évaluation de l'espace disponible derrière l'iris. Chacun de ces éléments peut à lui seul écarter l'indication.
Apportez le compte rendu de votre intervention, le modèle de l'implant posé si vous le connaissez, et vos ordonnances de lunettes successives. Ces documents font gagner une consultation entière.
Dr Emmanuel Halimi
Chirurgien ophtalmologue · RPPS 10100555084 · Ordre des médecins des Hauts-de-Seine n° 92/23003
Page rédigée et validée par le praticien.
Dernière révision médicale :