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Presbyopic Lens Exchange, échange du cristallin clair
Le PreLex corrige la presbytie en remplaçant le cristallin par un implant multifocal. C'est le geste de la chirurgie de la cataracte, appliqué à un cristallin encore transparent, mais qui a perdu son élasticité et ne fait plus la mise au point. Une intervention définitive, qui supprime au passage toute cataracte future.
Le principe
La presbytie n'est pas une maladie de la cornée. C'est le cristallin qui se rigidifie et cesse de bomber pour accommoder. Le PreLex s'attaque donc directement à la cause.
Vers 45 ans, le cristallin perd progressivement sa souplesse. Le muscle ciliaire continue de se contracter normalement, mais la lentille ne se déforme plus assez pour faire la mise au point de près. C'est la presbytie, et elle est inéluctable : aucune technique ne la prévient ni ne la retarde.
Le PreLex, acronyme de PREsbyopic Lens EXchange, consiste à retirer ce cristallin devenu rigide (mais toujours transparent) et à le remplacer par un implant intraoculaire multifocal. Cet implant répartit la lumière sur plusieurs foyers et restitue une vision de loin, intermédiaire et de près.
Le geste est exactement celui de la chirurgie de la cataracte. La seule différence tient au moment : on opère avant que le cristallin ne s'opacifie, pour une raison fonctionnelle et non pour une baisse de vision liée à une opacité.
L'implant permet de corriger simultanément une myopie, une hypermétropie et, dans sa version torique, un astigmatisme. C'est là son intérêt : il traite l'ensemble du problème optique en une seule intervention.
C'est ce qui distingue le PreLex de toute autre chirurgie réfractive. On retire un organe fonctionnel chez quelqu'un dont la vision de loin est souvent excellente. La décision se prend à froid, après un bilan complet et un délai de réflexion, jamais dans l'enthousiasme d'une consultation.
L'intervention est la même : je retire le cristallin et je le remplace par un implant. Ce qui change, c'est l'état du cristallin, et donc la raison d'opérer.
Dans la cataracte, le cristallin s'est opacifié. La vision baisse, les couleurs ternissent, la conduite de nuit devient difficile. On opère pour retrouver une vision que l'opacité a fait perdre, et l'intervention est prise en charge par l'Assurance Maladie.
Dans le PreLex, le cristallin est encore clair. L'œil voit bien de loin, mais le cristallin, devenu rigide, ne fait plus la mise au point de près. On opère pour se passer de lunettes, pas pour une maladie : le PreLex relève de la chirurgie réfractive et n'est pas remboursé.
Le bilan tranche. Ce qui fait parler de chirurgie de la cataracte, ce n'est pas l'opacité seule : c'est la gêne qu'elle entraîne au quotidien. Un début d'opacification, ou une cataracte qui ne retentit pas encore sur la vision, oriente vers un PreLex. La chirurgie de la cataracte
Étape par étape
L'intervention dure une vingtaine de minutes. Ce qui l'entoure compte davantage : le bilan qui la décide, et les semaines d'adaptation qui la suivent.
C'est l'étape déterminante. Elle mesure la biométrie oculaire, qui sert au calcul personnalisé de la puissance de l'implant, et vérifie l'état de la cornée par topographie, celui de la macula et du nerf optique par OCT, et la qualité du film lacrymal.
Elle évalue aussi vos attentes et votre mode de vie : conduite nocturne, travail sur écran, lecture prolongée. Ces éléments orientent le choix de l'implant autant que les mesures.
En ambulatoire, sous anesthésie locale par collyres, avec pose d'un écarteur à paupières. Une incision principale au limbe et une à deux paracentèses, l'ouverture circulaire de la capsule (le capsulorhexis), puis la fragmentation par ultrasons et l'aspiration du cristallin, la capsule étant conservée.
L'implant multifocal, plié, est injecté dans le sac capsulaire où il se déploie. L'incision est auto-étanche : un point de suture est rarement nécessaire.
Vous êtes éveillé, allongé, les paupières maintenues ouvertes par un écarteur. Vous ne sentez pas de douleur, mais une impression de pression, et vous entendez les instruments.
La vision devient étrange : lumières diffuses, formes colorées, sensation de regarder à travers un kaléidoscope. C'est normal et transitoire. L'appréhension avant l'intervention l'est tout autant, et l'équipe est là pour cela.
Coque de protection la nuit pendant quelques jours, collyres antibiotiques et anti-inflammatoires, pas d'effort physique intense, et surtout ne pas se frotter l'œil.
Un flou et une sensibilité à la lumière sont habituels les premiers jours. La vision redevient utile en deux à sept jours, mais l'implant étant multifocal ou EDOF, la vision de haute qualité met plusieurs semaines à plusieurs mois à s'installer, le temps de la neuro-adaptation. La stabilisation est atteinte en un à trois mois, parfois jusqu'à six. Les deux yeux sont opérés à quelques semaines d'intervalle.
Les six temps de l'intervention : vue de face
Antisepsie de la surface de l'œil, anesthésie par gouttes, puis mise en place d'un écarteur à paupières.
Une incision principale au limbe et une à deux paracentèses, sans point de suture.
Ouverture circulaire et continue de la capsule, qui sera conservée pour recevoir l'implant.
Le cristallin, resté clair mais devenu rigide, est fragmenté puis aspiré. La capsule qui l'entoure est conservée.
L'implant multifocal est injecté replié, puis déployé dans le sac capsulaire. Ses anneaux concentriques répartissent la lumière entre loin, intermédiaire et près.
Injection d'un antibiotique, vérification de l'étanchéité, protection de l'œil.
Structure concernée Cristallin retiré Implant multifocal Capsule conservée
Le choix
Ce sont les deux voies pour corriger la presbytie, et elles ne s'adressent pas aux mêmes patients. L'une touche la cornée et laisse le cristallin vieillir. L'autre remplace le cristallin et ne touche pas la cornée.
| PreLex | PresbyLASIK | |
|---|---|---|
| Ce qui est modifié | Le cristallin, remplacé par un implant multifocal | La cornée, remodelée au laser en surface multifocale |
| Durabilité | Définitive. La cataracte ne pourra plus survenir | Le cristallin continue de vieillir : une cataracte reste possible, et devra être opérée |
| Amplitude de correction | Corrige des amétropies fortes, au-delà des limites du laser | Limitée par l'épaisseur cornéenne disponible |
| Nature du geste | Intraoculaire : on ouvre l'œil | Cornéen : l'intérieur de l'œil n'est pas abordé |
| Risques spécifiques | Endophtalmie, rupture capsulaire, décollement de rétine : rares mais réels | Complications cornéennes, sans risque intraoculaire |
| Coût | Plus élevé : frais de bloc, anesthésie et implant s'ajoutent aux honoraires. Non remboursé, mais souvent pris en charge en partie par la mutuelle | Moindre, l'acte se déroulant sur le plateau laser. Non remboursé, mais souvent pris en charge en partie par la mutuelle |
| Âge habituel | À partir de 55 ans | Entre 45 et 55 ans, sur cristallin encore clair |
| Lieu | Clinique Les Martinets, Rueil-Malmaison | Plateau laser de l'Institut Voltaire, Paris 11e |
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Avant 55 ans, il reste souvent une accommodation résiduelle qu'il serait dommage de sacrifier, et le bénéfice du PreLex par rapport au laser ne justifie pas encore le risque intraoculaire. Passé cet âge, l'accommodation est épuisée, un début de cataracte s'installe fréquemment, et remplacer le cristallin devient l'option la plus logique : on traite la presbytie et on anticipe la cataracte d'un même geste.
Effets secondaires attendus
Ces effets ne sont pas des complications : ce sont les conséquences directes du fonctionnement de l'implant. Ils doivent être connus et acceptés avant l'intervention, car ils sont prévisibles.
| Ses atouts | Ses limites |
|---|---|
| La conduite nocturne fréquente est le premier critère qui fait préférer un implant EDOF à un multifocal, voire renoncer à la multifocalité. | Halos lumineux et éblouissements nocturnes : l'implant multifocal crée des cercles ou des étoiles autour des lumières, surtout la nuit et en conduite. C'est une propriété optique du dispositif, pas un défaut de l'intervention. |
| Les attentes doivent être explicites : l'objectif réaliste est de se passer de lunettes dans la grande majorité des situations quotidiennes, pas dans toutes. | Baisse de la sensibilité aux contrastes : en divisant la lumière entre plusieurs foyers, l'implant en attribue moins à chacun. Les nuances se distinguent moins bien, surtout en faible luminosité. |
| Le premier œil est un test : opérer les deux yeux à quelques semaines d'intervalle permet d'évaluer votre tolérance réelle avant de poursuivre. | Lecture fine parfois imparfaite : pour de petits caractères ou une lecture prolongée dans un environnement sombre, une correction d'appoint peut rester utile. |
| La qualité de la rétine et de la cornée conditionne tout : un implant multifocal exige un œil par ailleurs parfait. C'est ce que le bilan vérifie. | Neuro-adaptation : le cerveau apprend à sélectionner l'image nette parmi celles que l'implant lui fournit. La vision redevient utile en deux à sept jours, mais l'adaptation s'étale sur plusieurs semaines à plusieurs mois, avec une stabilisation en un à trois mois, parfois jusqu'à six. |
Monofocal, monofocal plus, EDOF ou multifocal : chaque famille dessine une plage de vision nette différente, et la multifocalité n'est pas toujours le meilleur compromis. Le détail de ces quatre profils figure sur la page consacrée aux implants.
Complications
Le geste étant identique, les risques le sont aussi. Ils sont rares, mais réels, et leur acceptation est d'autant plus exigeante que l'intervention est ici fonctionnelle et non nécessaire.
Infection intraoculaire, malgré une asepsie rigoureuse. C'est la complication la plus grave : elle impose un traitement immédiat et peut aller d'une baisse importante de la vision jusqu'à la perte fonctionnelle de l'œil.
Une déchirure de la fine membrane qui soutient l'implant compromet sa stabilité. La pose de l'implant multifocal initialement prévu doit alors souvent être abandonnée au profit d'un autre modèle : le plan opératoire change en cours d'intervention.
Un gonflement passager de la cornée trouble la vision les premiers jours. Il se résorbe le plus souvent spontanément.
Plus fréquent chez les myopes forts. Il peut entraîner une perte de vision importante s'il n'est pas opéré rapidement, d'où les signes d'alerte à connaître.
Habituellement contrôlée par un traitement local, et vérifiée lors des contrôles post-opératoires.
Les formules de calcul ont leurs limites, et chaque œil a ses particularités. Une erreur résiduelle peut imposer le port de lunettes ou une reprise. Le risque est majoré chez les patients ayant déjà subi une chirurgie réfractive cornéenne, dont la cornée modifiée fausse les mesures.
Un antécédent de LASIK, de PKR ou de SMILE ne contre-indique pas le PreLex, mais il complique nettement le calcul de l'implant. Apportez impérativement vos comptes rendus opératoires et vos mesures pré-laser : ce sont eux qui permettent d'appliquer les formules adaptées et de réduire la marge d'erreur.
Indications
Le PreLex offre une correction durable de la presbytie, mais il ne convient pas à tout le monde. L'exigence porte moins sur la presbytie elle-même que sur la santé du reste de l'œil.
Fiches d'information de la SFO
Ces fiches sont éditées par la Société Française d'Ophtalmologie. Elles décrivent l'intervention, ses résultats, ses risques et les conséquences d'un refus de soins. Elles servent de base au consentement éclairé, mais ne remplacent pas la consultation.
Le questionnaire donne une première orientation entre laser et implant. Le bilan pré-opératoire, lui, mesure ce qui ne se devine pas : votre biométrie, votre cornée et l'état de votre rétine.
Dr Emmanuel Halimi
Chirurgien ophtalmologue · RPPS 10100555084 · Ordre des médecins des Hauts-de-Seine n° 92/23003
Page rédigée et validée par le praticien.
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