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ICL, une lentille à l'intérieur de l'œil, sans toucher la cornée
Quand la correction est trop forte ou la cornée trop fine, le laser atteint ses limites : il faudrait retirer plus de tissu que la cornée n'en peut céder. L'implant phaque contourne l'obstacle en glissant une lentille souple entre l'iris et le cristallin, qui reste en place. La cornée n'est pas modifiée, et l'implant peut être retiré.
Le principe
Toute la logique de l'implant phaque tient dans ce renversement. Le laser corrige en retirant de la matière ; l'implant corrige en en ajoutant.
Le terme phaque vient du grec phakos, le cristallin. Il signifie que le cristallin naturel est conservé : c'est ce qui distingue cet implant de celui posé lors d'une chirurgie de la cataracte ou d'un PreLex, où le cristallin est retiré.
L'implant le plus utilisé est l'ICL (Implantable Collamer Lens). C'est une lentille fine et souple, en matériau biocompatible, placée dans la chambre postérieure : derrière l'iris, devant le cristallin. Elle y reste stable, invisible, et vous ne la sentez pas.
Sa puissance est calculée pour votre œil, sa taille choisie d'après des mesures biométriques précises. Elle corrige la myopie, l'hypermétropie et, en version torique, l'astigmatisme, y compris à des degrés qui dépassent largement le laser cornéen.
Chaque dioptrie corrigée au laser consomme de l'épaisseur cornéenne. Au-delà d'un seuil, il ne resterait plus assez de tissu pour que la cornée reste solide, et le risque d'ectasie (déformation progressive et irréversible) deviendrait inacceptable. La pachymétrie mesurée au bilan fixe cette limite pour chaque œil. L'implant phaque, lui, ne consomme rien.
Pourquoi l'implant, et où il se place
Cornée trop fine, correction trop forte, topographie irrégulière, suspicion de kératocône, sécheresse sévère.
Une lentille souple est glissée entre l'iris et le cristallin, qui reste en place. La cornée n'est pas touchée : son épaisseur n'entre plus en jeu. Et l'implant peut être retiré.
Implant phaque Cristallin conservé Iris
Étape par étape
L'intervention est courte et la récupération rapide. Ce qui la précède, les mesures anatomiques, est en revanche particulièrement exigeant.
Il vérifie que l'implant peut être posé en sécurité et bien toléré dans la durée. Trois mesures sont déterminantes : la profondeur de la chambre antérieure, l'ouverture de l'angle irido-cornéen (gonioscopie) et la densité des cellules endothéliales.
S'y ajoutent la topographie, la pachymétrie, la réfraction sous cycloplégie et un fond d'œil dilaté, d'autant plus important que les fortes myopies exposent aux lésions rétiniennes périphériques.
En ambulatoire, le plus souvent sous anesthésie locale par collyres. Une anesthésie générale reste possible : les modalités se discutent avec le chirurgien et l'anesthésiste lors des consultations préalables.
Une micro-incision d'environ trois millimètres est faite en périphérie de cornée, un gel protecteur maintient l'espace pendant le geste. L'implant, plié dans un injecteur, est introduit puis déployé et glissé derrière l'iris, ses quatre pieds engagés en périphérie. Le gel est ensuite aspiré et un antibiotique injecté. L'incision se referme spontanément.
Sous anesthésie générale, vous ne percevez rien. Sous anesthésie locale, vous êtes allongé, la tête calée pour éviter tout mouvement, et vous ne ressentez aucune douleur.
Vous ne voyez pas les instruments : ce qui domine, c'est l'éblouissement des lumières du microscope opératoire. Une coque de protection est mise en place à la fin, à porter chaque nuit pendant une semaine.
Une gêne légère, des picotements et une vision floue sont normaux les premières heures, de même qu'un rétrécissement transitoire de la pupille. La vision devient utile en 24 à 72 heures, l'une des récupérations les plus rapides de la chirurgie réfractive, puisque la cornée n'est pas remodelée. Fluctuations de la réfraction, sécheresse et halos sont fréquents les premiers jours, et la réfraction se stabilise en deux à six semaines.
Collyres à instiller régulièrement, coque la nuit, pas de frottement oculaire, pas de maquillage et pas d'eau dans les yeux pendant deux semaines. Les deux yeux sont opérés à une semaine d'intervalle.
Les cinq temps de l'implantation : vue de face, puis coupe du segment antérieur
Anesthésie par gouttes. Le cristallin naturel est conservé : c'est ce qui distingue l'implant phake de la chirurgie de la cataracte.
Une incision d'environ 3 mm au bord de la cornée, puis un gel protecteur qui maintient l'espace et protège les tissus.
L'implant, souple et replié, est introduit par la micro-incision au moyen d'un injecteur, puis se déplie de lui-même.
L'implant est glissé derrière l'iris, devant le cristallin, ses quatre pieds engagés en périphérie. Il reste invisible de l'extérieur.
Le gel est entièrement aspiré, un antibiotique est injecté dans l'œil, la position de l'implant vérifiée. La micro-incision se referme spontanément, sans point de suture.
Zone concernée Implant Iris Cristallin conservé Gel protecteur
Le choix
Ce n'est pas une hiérarchie mais une répartition. Le laser reste la première option quand il est possible ; l'implant prend le relais quand il ne l'est pas, ou quand le laser ferait courir un risque cornéen.
| Ses atouts | Ses limites |
|---|---|
| Une amplitude de correction bien supérieure : il traite des myopies, hypermétropies et astigmatismes que le laser ne peut atteindre, faute d'épaisseur cornéenne. | Un geste intraoculaire : on ouvre l'œil, ce qui expose à un risque d'endophtalmie, faible mais inhérent à ce type de chirurgie. Le laser cornéen n'y expose pas. |
| Une cornée intacte : ni volet, ni ablation de stroma, donc aucun risque d'ectasie induite ni de fragilisation biomécanique. | Un risque de cataracte précoce : rare, lié au voisinage entre l'implant et le cristallin. |
| Une meilleure qualité optique dans les fortes corrections : la surface cornéenne n'étant pas remodelée, on évite les aberrations optiques qui dégradent la vision en faible luminosité. | Une surveillance endothéliale à vie : la présence de l'implant peut, à long terme, réduire le capital de cellules endothéliales. Ce risque, surtout documenté pour les implants de chambre antérieure (abandonnés), reste faible avec les implants de chambre postérieure comme l'ICL. Un comptage annuel reste indispensable : c'est lui qui conduirait, le cas échéant, à retirer l'implant avant que la cornée ne soit compromise. |
| Moins de sécheresse oculaire : les nerfs cornéens ne sont pas sectionnés, contrairement au LASIK. | Une exigence anatomique stricte : tous les yeux ne peuvent pas recevoir un implant, faute de place suffisante. |
| Une stabilité durable : les résultats se maintiennent dans le temps. | Un coût supérieur : le prix de l'implant s'ajoute aux honoraires et aux frais de bloc, d'anesthésie et de consommables. L'acte n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie, mais un nombre croissant de complémentaires prévoient un forfait, total ou partiel, sur présentation du devis. |
| La réversibilité : c'est l'argument le plus fort. L'implant peut être retiré ou remplacé, ce qu'aucune chirurgie laser ne permet. | · |
| Une récupération parmi les plus rapides : la cornée n'étant pas remodelée, la vision devient utile en 24 à 72 heures, avec une stabilisation en deux à six semaines. | · |
Le retrait d'un implant phaque est possible, et c'est un avantage réel, mais il suppose une nouvelle intervention intraoculaire, avec les mêmes risques que la première. La réversibilité rassure à juste titre sur le caractère non définitif du geste ; elle ne doit pas le faire croire sans conséquence.
Complications
Ils sont rares, et le bilan pré-opératoire sert précisément à les réduire. Ils doivent néanmoins être connus avant de choisir cette voie plutôt que le laser.
Infection intraoculaire, la complication la plus grave. Elle impose un traitement en urgence et peut compromettre durablement la vision. Le risque est inhérent à toute chirurgie ouvrant l'œil, et un antibiotique est injecté en fin d'intervention pour le prévenir.
Elle peut survenir par dispersion de pigments iriens ou par fermeture de l'angle irido-cornéen, notamment si l'implant est trop volumineux pour l'espace disponible. Un traitement médical suffit le plus souvent ; une reprise chirurgicale est parfois nécessaire.
L'endothélium est la couche interne de la cornée : ses cellules régulent son hydratation et donc sa transparence, et elles ne se renouvellent pas. La présence de l'implant peut accélérer leur perte. C'est ce qui justifie un comptage endothélial annuel, à vie.
Un contact ou un frottement entre l'implant et le cristallin peut favoriser une opacification prématurée. Elle se traite alors par la chirurgie de la cataracte, l'implant phaque étant retiré au cours du même geste.
Le risque tient davantage à la forte myopie elle-même qu'à l'implant. Il impose de connaître les signes d'alerte et de consulter sans délai devant des éclairs ou une pluie de corps flottants.
Le choix de la taille repose sur des mesures biométriques précises, mais l'anatomie individuelle garde une part d'imprévisible. Un implant trop grand ou trop petit peut nécessiter son remplacement.
Critères d'éligibilité
Contrairement au laser, l'implant phaque impose des critères anatomiques chiffrés. Ce sont eux, et non la seule correction optique, qui décident de la faisabilité.
Ces trois mesures (chambre antérieure, angle, densité endothéliale) ne dépendent ni de votre correction, ni de votre âge, ni de votre motivation. Un patient très motivé, avec une myopie parfaitement adaptée à l'ICL, peut se voir refuser l'implant pour une chambre antérieure de 2,6 mm. D'où l'impossibilité de répondre avant le bilan.
Après l'intervention
C'est la différence la plus concrète avec le laser, et celle qu'on explique le moins. Une chirurgie cornéenne se clôt au bout de six mois. Un implant phaque s'accompagne d'une surveillance annuelle, indéfiniment.
Fiches d'information de la SFO
Ces fiches sont éditées par la Société Française d'Ophtalmologie. Elles décrivent l'intervention, ses résultats, ses risques et les conséquences d'un refus de soins. Elles servent de base au consentement éclairé, mais ne remplacent pas la consultation.
C'est souvent la phrase entendue ailleurs, mais ce n'est pas une fin de non-recevoir. Le bilan mesure votre chambre antérieure, votre angle et votre capital endothélial : les trois données qui disent si l'implant est possible.
Dr Emmanuel Halimi
Chirurgien ophtalmologue · RPPS 10100555084 · Ordre des médecins des Hauts-de-Seine n° 92/23003
Page rédigée et validée par le praticien.
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